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关于好医保理赔,一点风险提醒

01
各位伙伴好!
今天来跟大家说说好医保的理赔问题
不知道大家对好医保理赔印象怎么样,有没有感觉它的理赔纠纷好像有点多?差不多每过一段时间就有一个好医保的理赔纠纷案例在网上暴出来。
反正由于我每天都关注保险这一块儿,也就经常看到这样的新闻。
不过,我是从来没有跟大家分享过好医保的理赔纠纷的,因为我觉得这些都是个例,参考意义有限,并不能说明什么问题。
但是,这段时间我有跟大家推荐买最新上市的好医保长期医疗险20年版
有伙伴留言说,好医保哪哪都好,就是担心它的理赔;
然后又比较巧,前几天一长期关注公众号的伙伴在申请好医保理赔时遇到了一些不愉快,跟我吐槽说好医保的理赔真的不行。
因为这些原因,我觉得既然推荐大家买好医保,那还是有必要来说说它的理赔问题,也当是跟大家提个醒。
02
好医保的理赔真的不行吗?真的要比其他的百万医疗险差吗?
目前并没有相关的数据能够支持这一结论。
我认为我们在吐槽好医保理赔纠纷多的时候,一定要考虑进另外一个因素:销量
好医保系列是目前销量最多的百万医疗险,据说累计销量已经有3000万+了。
我顺手查了一下众安尊享e生系列的销量,众安2019年的财报披露,截止2019年底,尊享e生累计被保人1100万+,也很多,但跟好医保还是差了至少一倍。
好医保的销量在千万级,而其他的一些百万医疗险销量在百万级,甚至有很多连百万级都没有。
在如此悬殊的销量面前,好医保的理赔纠纷是不是也理应多很多?好医保的理赔纠纷不多,反而是不正常的。
大家也可以去中国裁判文书网查查与保险相关的诉讼案例,与平安、国寿这些大保险公司有关的理赔诉讼一定是最多的。
是这些大公司的理赔不好吗?不是,是买这些公司保险的客户多。
所以,我个人认为仅仅靠几个理赔纠纷案例就判定好医保的理赔不行,少了一些客观性。
03
那是不是就能说好医保的理赔就没有问题呢?
也不能,好医保的理赔纠纷多,可能是因为销量多,但也的确有可能是它的理赔本身有些问题。
我个人认为好医保的理赔没有什么大的问题,但在一些特殊情况处理上,与大家的期待有差距。
比如,就拿昨天一伙伴发我的好医保理赔纠纷案例来说:
被保人买了好医保,购买时没有如实告知有子宫肌瘤,现因乳腺癌申请理赔,保险公司以投保未如实告知拒赔,并要求解除合同。
你觉得这个案例保险公司的处理有问题吗?
有问题,也没有问题。
被保人确实存在没有如实告知,保险公司要拒赔并解除合同并无完全没有道理。
但是,没有如实告知的仅仅是子宫肌瘤,很轻微的一种异常,并且与本次申请理赔的乳腺癌无任何关系。
保险公司这样简单粗暴的拒赔并解除合同,真的很难让人接受。
公正客观的说,这个案例保险公司该不该赔?
 
我认为是该赔。
因为假如被保人投保时如实告知了子宫肌瘤,智能核保是能除外责任承保的,即代表这份保单按正常告知流程是能承保进来的,然后现在发生了乳腺癌,理应赔付。
这个理赔纠纷最终的结果是,消费者提请了诉讼,通过诉讼调解,保险公司还是理赔了,并且保单继续有效。
我认为这是一个很典型的百万医疗险理赔纠纷案例:
它一方面反映了好医保理赔的一些问题,保险公司在理赔审核时机械的按照不如实告知审核保单,在特殊案例的处理上,缺少了灵活性与变通性。
它另一方面也告诉我们,即使我们没有如实告知一些与最终理赔不相关的异常,也还是有可能被保险公司以不如实告知拒赔的。
但是,如果我们提请诉讼,也是有机率胜诉获得理赔的。
04
关于上面的理赔纠纷,我们可以再多思考一点。
被保人没有如实告知子宫肌瘤,现在申请乳腺癌理赔,我们觉得应该赔。
那当被保人没有如实告知哪些异常的时候,我们才会认为不应该赔呢?
比如没有如实告知糖尿病,本次申请乳腺癌理赔,该不该赔?
或者更进一步,是不是只要没有如实告知的异常与本次理赔的疾病没有关系,都应该赔付?
我的观点是这样:
该不该赔,取决于没有如实告知的异常是否影响保单承保。
比如说,被保人没有如实告知的是糖尿病,而保险公司对糖尿病的核保结论是拒保,即代表这份保单按正常告知流程是不能承保进来的,那就代表这份保单本应该自始无效,虽然现在患的是乳腺癌,虽然与糖尿病没有关系,也不应该获得赔付。
不知道大家是否同意我的这个观点?
其实,这也是《保险法》关于不如实告知保险公司有权解除合同的精神所在。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。 
只有不如实告知足以影响是否同意承保或提高费率的,保险公司才有权解除合同。
像没有如实告知子宫肌瘤,正常结论应该是除外责任承保,虽然有除外责任,但并没有影响同意承保这个大结论,保险公司理应赔付;
而像糖尿病,明显影响保险公司的承保结论,理应不赔付。
我相信好医保理赔人员对于《保险法》不如实告知合同解除权的理解一定比我透彻,但他们在实际理赔操作中却并没有严格遵循这样的一个标准。
这正是上述案例所反映出来的好医保理赔的问题所在。
但这是很严重的问题吗?
我觉得并不是,虽然保险公司有错,但消费者也并不完全无辜,毕竟不如实告知在先。
我们在投保前做好如实告知,是能很大程度避免类似纠纷的。
05
所以我对好医保理赔的观点:
从网上报道来看,好医保的理赔纠纷确实有些多,但这并不能说它的理赔一定有问题,也可能与它的销量有关系。
结合好医保个别理赔纠纷案例来看,好医保的理赔在某些方面的确是做的不够好,与我们的期待有差距,特别是在一些有争议的个例上,没有站在消费者的角度考虑,处理的也不够合理,不够人性化。
但这些都是极少数情况,并不能否定好医保是一款优秀的产品。
即使我们假定好医保的理赔不好,我们又会面临另外一个问题:
哪款百万医疗险的理赔好?是尊享e生吗?还是平安e生保?
至少我不能给大家打包票说,尊享e生的理赔一定比好医保要好,也不能保证平安e生保的理赔要更好。
所以,总体上我认为好医保的理赔并没有大的问题,好医保长期医疗险我也依旧推荐大家购买。
但“好医保理赔不太好”也确实是网上一部分文章的观点,包括我们部分伙伴也持有类似的观点。
大家可以结合这些观点及你们自己的判断,来决定是否购买。
最后要补充一点:
我之前跟大家说,好医保20年版与6年版不能同时持有,要想买20年版必须先退保6年版的。
现在保险公司已经更改了规则,买了6年版的不用退保也可以买20年版,只是投保时会提示两份好医保保障重复,不能重复理赔。
请大家知晓。
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