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两年不可抗辩条款靠谱吗?这些保单生效超两年,还是被拒赔了

 

01

昨天有伙伴咨询我一个问题:

买了一份重疾险,生效已经3年了,现在因乳腺癌申请理赔,但保险公司以投保前未如实告知10年前的乳腺纤维瘤手术病史,先是拒赔,现在同意赔50%,是否合理?

合理不合理,不是我今天想跟大家讨论的,这个问题的关键是:保单生效3年了。

也就是说,虽然过了两年不可抗辩期,但还是因未如实告知而没有顺利获得理赔。

这才是今天想跟大家分享的重点。

我相信,如果提请理赔诉讼,这个案子是极大概率能获得全额赔付的,但前提是要发起诉讼

前面我在《看了几十份案例,我终于理解了两年不可抗辩条款》中有跟大家详细分享过关于两年不可抗辩条款的内容;

当时的结论是,两年不可抗辩条款还是很管用的。

今天借该伙伴的咨询,或者说反馈的情况,要再跟大家补充说明一点:

两年不可抗辩条款是很管用,但是理赔过程可能并不会很顺利。

保险公司遇到不如实告知的理赔案件,可能第一结论就是拒赔,不行就谈条件赔50%,如果你不懂两年不可抗辩条款,或者说不愿意跟保险公司耗下去,可能就同意了。

要想拿到全额的赔付,得跟保险公司进一步的斗争,甚至可能必须得在发起诉讼以后,保险公司才会评估官司赢不了,然后同意全额赔付。

说白了,保险公司会有意为难消费者,按两年不可抗辩条款我是该赔,但你先去发起诉讼去,我再赔。

这是否是你想要的理赔体验?

所以,还是那句话,买保险做好如实告知,具体参考《关于健康告知,你该知道这些》。

02

那些保单生效超两年还打官司的案件,都是什么样的案件呢?最终又谁赢了?

我今天又看了一下午的理赔判决书,带大家看几个:

案例一:

投保未如实告知早产、窒息,保单生效超两年,被保人胜诉

法院判决:

平安寿险称不可抗辩期间仅适用于保险合同成立二年后新发生的保险事故,实质是认为被保险人的事故不属于保险期间内发生的承保事故,其认为合同成立前被保险人李某1就存在早产和窒息,与脑瘫有联系,但医学中脑瘫可由多种原因形成,早产导致脑瘫仅具可能性而非必然性,平安寿险并未提供充分证据证明李某1脑瘫发生的具体时间,仅以早产的时间作为脑瘫发生的时间进而认为不属于保险期间内的事故,缺乏充分证据支持,本院不予采纳。

案例二:

投保未如实告知慢性肾功能不全,保单生效两年内确诊重疾,两年后申请理赔,保险公司胜诉

法院判决:

如果在等待期出现某种重大疾病,不告知保险公司,而是等到两年之后向保险公司申请赔付,这种情况是不受“两年不可抗辩”条款的保护。本案就属于这种情况,被保人在2013年就诊断为“慢性肾功能不全”,一直在进行护肾及降血糖治疗。在2014年12月投保时未如实告知病情。在等待期内的2015年1月,被诊断为肾终末期疾病尿毒症、肾性贫血等多种疾病,期间先后七次住院治疗,但均未到保险公司申请赔付。直到缴纳了第三年保险费后,才向中英人寿申请赔付,并援引保险法第十六条第三款主张合同成立之日起超过二年的保险人不得解除合同,其主观恶意明显。

案例三:

投保前已经患脑恶性肿瘤未如实告知,保单生效2年后去申请脑恶性肿瘤理赔,保险公司胜诉

法院判决:

本院认为,从《保险法》第十六条第三款看,“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”,保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生的保险事故。而本案中,保险合同成立时保险事故已发生,不属于前述条款适用的情形,保险人仍享有解除权。受益人以《保险法》第十六条第三款进行的抗辩,系对该条文的断章取义,本院对此不予支持。

案例四:

保单生效两年内诊断慢性肾功能衰竭尿毒症期,保险公司解除合同时已生效超2年,提供的理赔资料记载:“既往10年前曾出现颜面及双下肢水肿,查尿蛋白阳性,当地诊断为肾炎,予以静点青霉素治疗,自诉经治疗后病情好转,未再规律复查”,被保人胜诉。

法院判决:

本院认为,案涉保险合同成立于2017年9月15日,至上诉人通知被上诉人解除合同时的2019年11月14日已超过我国保险法第十六条规定的二年期间,上诉人已不享有案涉合同的解除权。上诉人称上述法律规定二年不可抗辩期间适用的前提应是指保险合同成立二年后新发生的保险事故,进而主张一审法院适用法律错误,因其理据不足,本院不予支持。另,根据本案现有证据所呈现的事实不能认定投保人在订立保险合同时故意或者因重大过失未履行我国保险法第十六条规定的如实告知义务。

案例五:

投保未如实告知甲状腺结节,保单生效两年内确诊甲状腺癌,保险公司解除合同时已生效超2年,被保人胜诉。

法院判决:

被保人向平安人寿申请理赔的时间点仍在保险合同成立2年内,平安人寿应该及时、积极作出是否解除合同的决定,但平安人寿作为专业保险机构却怠于对自身权益的救济,最终因合同成立超过2年而无法行使解除权,故平安人寿不得再以投保人投保时未履行如实告知义务而要求解除合同。平安人寿上诉称,一审法院将平安人寿是否行使解除权的30天期限缩短至18天的认定不当。本院认为,该18天的期限是由于本案中保险人行使解除权30天的除斥期间与2年的不可抗辩期间相竞合而导致,并非一审法院限定,且一审法院已认定该18天内平安人寿仍具有解除权,但平安人寿拖延至不可抗辩期届满后才发送解除合同通知从而丧失解除权,因此应依约承担赔偿责任。

案例六:

投保前未如实告知足底黑色结节,保单生效两年后该结节确诊恶性黑色素瘤,被保人胜诉。

法院判决:

本院认为,在双方订立保险合同前,被保险人曾因足部受伤进行骨骼肌软组织肿瘤切除术(小)并局部活检,但未进行病理诊断,因此不能确定被保险人的此次患病就是2019年7月18日确诊恶性黑色素瘤的发病初期,不能确定投保人故意不如实告知。退一步讲,根据本案实际情况,保险法第十六条明确规定:自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案双方订立保险合同已经超过二年,因此保险人丧失合同解除权。上诉人提出本案不适用保险法第十六规定的上诉理由不能成立,其提出投保人恶意投保保险人不应承担合同责任的上诉理由本院不予采纳。

03

本来想贴10个理赔诉讼案例的,但字数太多了,大家看着也累。

并且这几个案例也足以说明问题。

先声明一点,这六个案例并不是我精选挑选的,就是随机查看的案例。

六个案例能够说明的一个问题是:

保单生效超2年还发起理赔诉讼的,基本都是投保前未如实告知的健康异常与最后发生的重大疾病有关系的;

比如:

案例一:早产、窒息 → 脑瘫;

案例二:慢性肾功能不全 → 尿毒症;

案例三:脑恶性肿瘤 → 脑恶性肿瘤;

案例四:肾炎 → 尿毒症;

案例五:甲状腺结节 → 甲状腺癌;

案例六:黑色结节 → 黑色素瘤;

同时也说明:

如果你不如实告知的健康异常,与最终的重大疾病有关系,即使保单生效超2年,还是容易发生理赔纠纷的,包括文章开头伙伴咨询的,也是这种情况。

不过,即使是有关系,大部分情况,被保人都还胜诉了,这算是个好消息。

保险公司胜诉的两个案例:

一个是2年内确诊重疾,两年后才去申请理赔,也就是强行拖到两年不可抗辩期,这明显不行;

另一个是投保前已经确诊脑恶性肿瘤,两年后申请理赔,这肯定更不行。

04

大致就这些吧。

本篇文章主要想提醒大家:

两年不可抗辩条款是管用,但是理赔过程可能并不会很顺利。

对于两年不可抗辩条款,我们应该把它当做是不小心忘记如实告知后的护身福;而不应该把它当做是一个投保漏洞,进而滥用。

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