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医保卡外借对买保险有什么影响?

01

目前来说,医保卡借他人使用是非常普遍的一个现象,不说借亲戚朋友用,至少很多伙伴会把医疗卡给父母拿去看病、买药什么的;

医保卡外借是否影响买保险?我很久前在《医保卡借别人用过,影响买保险吗》有过分享,但对这个问题解答的不是特别详细,今天再来专门讨论。

先说结论:

在一部分情况下,医保卡借他人使用会非常影响买保险。

医保卡被借用,主要有两大类情况:

一类是被借用去医院挂号就诊(包括门诊、住院);

另一类是在药店买药;

去医院挂号就诊基本给买保险判了“死刑”,药店买药通常影响不会很大。

下面来详细分析。

02

借用医保卡医院就诊。

这种情况是说,别人拿你的医保卡去医院用你的名字挂号看病,不论是门诊还是住院;

因为是用你的名字挂的号,所以所有的疾病诊断都会被记录在你的名下,那在保险公司看来,你医保卡名下的疾病肯定都是你本人的;

为了便于讨论,我们来举个例子:

我们假设小王的父亲有糖尿病,母亲有高血压,然后小王用他的医保卡给父母在门诊都挂号就诊过,所以小王的名下自然留下了高血压、糖尿病的疾病诊断;

这时候小王如果想给自己买保险,会有什么影响呢?

对买保险的影响是两方面的,一个是核保能不能通过,再一个是理赔会不会有纠纷,我们分开说。

1)投保如实告知,核保是否能通过?

当小王的医保卡名下有了高血压、糖尿病记录,在保险公司看来,小王就是患有高血压、糖尿病的,所以在买保险时候,小王几乎不符合所有的重疾险、寿险、医疗险健康告知,需要把医保卡借用的情况如实告知保险公司,申请人工核保;

核保员会怎么审核呢?

很多公司核保都会直接拒保的,至少我每天核保遇到此类情况都是直接拒保的;

很多伙伴可能会想,小王不可以提供体检报告或重新去体检来证明自己没有高血压、糖尿病吗?

很多情况下是无法证明清白的,

比如说高血压,服用降血压药物后,血压就能快速恢复到正常范围内,如果让重新体检,然后检查结果血压也是正常的,这时候保险公司怎么相信小王来体检前没有先服用降血压药物呢?

是不是?即使体检血压正常,也不能100%确定小王就是没有高血压病史的;

糖尿病相对来说要容易证实一点;

对于糖尿病患者,虽然服用降糖药物后,血糖也能控制在正常范围,但糖尿病有一个检测指标叫糖化血红蛋白,它反映的是过去1-2个月内的血糖值情况,服用降糖药物并不能把该指标迅速降低到正常范围,所以不容易作假;

如果小王仅仅只有糖尿病记录,从原理上来讲,保险公司愿意核实的话,还是能确认小王告知的医保卡被借用是否为真实情况;

但是,很多保险公司懒得去核实,因为还要考虑另外一个风险——道德风险。

小王既然能把医保卡给父母看病,那将来是不是也有可能会让父母以他的名义住院,然后用他买的商业保险报销呢?这也是有可能的。

所以,对于医保卡被借用挂号就诊或住院的情况,在如实告知的情况下,一些保险公司会简单粗暴的直接拒保,还有一些公司会根据疾病是否严重,是否易于判断,来决定是拒保,还是进一步的处理;

2)如果不告知直接买保险,将来理赔是否会拒赔?

如果小王在投保的时候没有对医保卡借用情况如实告知而直接购买,将来理赔调查的时候又被发现了的话,理赔同样会按照高血压、糖尿病是小王的疾病来审核;

那就跟其他所有的不如实告知一样,该怎么审核怎么审核;

但也不是说就100%会拒赔,也还要根据所购买的保险产品,高血压、糖尿病与本次出险疾病是否有关联,以及是否涉及两年不可抗辩条款等多方面因素来给理赔结论;

如果小王对理赔结论不服,那小王就需要自己来证明自己是没有高血压、糖尿病的,还是前面分析的,糖尿病还相对容易证明些,但高血压证明就很困难;

如果本次就是因为高血压、糖尿病出险,或者是投保后小王又患上了高血压、糖尿病,那基本就无法证实了;

3)一些普通疾病;

前面举例的高血压、糖尿病是比较严重的疾病,对核保结论是有比较大影响的,如果小王的父母仅仅是因为感冒、发烧这样的小病用他医保卡就诊呢?

单纯的感冒、发烧这样的小病,本身是不影响买保险的,一般都能直接符合投保告知购买,即使人工核保也能通过;

所以,如果外借医保卡留下的疾病记录本身对买保险没有影响,听我的,就不要主动告诉保险公司医保卡有借给别人使用过,就当那个疾病是自己的进行投保,符合投保告知就直接买,不符合的话,就尝试智能核保,或申请人工核保;

这样做顺利买到保险的概率更大,要不然告知保险公司医保卡有外借别人感冒就诊过,这时候保险公司就会倾向相信你说的,然后考虑医保卡外借的道德风险,本来能保的疾病说不定最终还会被拒保了;

03

借用医保卡药店买药。

相比较于医保卡被借去挂号就诊,用自己的医保卡在药店给父母买治疗高血压、糖尿病的药更常见一些;

用医保卡个人账户的钱在药店给家人买药对于我们买保险基本是没多少影响的;

这又是为什么呢?

1)我国各地的医保政策都不太一样,在部分地区用医保卡个人账户的钱为家人在药店买药是明文规定允许的;

比如《广州市社会医疗保险办法》对医保卡个人账户的资金使用有如下规定:

第十四条 参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用

(一)在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用;

(二)在定点医疗机构预防接种和体检的费用;

(三)在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用;

(四)需个人缴交的社会医疗保险费、补充医疗保险费等费用;

(五)其他符合国家、省、本市规定的费用。

在这样的情况下,我们用医保卡的钱给父母买药就是合乎规定的,保险公司显然不能以我们的医保卡消费记录中有药店购买降血压、降血糖药物来拒赔;

2)但是,并不是全国所有地区的医保卡政策都跟广州市一样的,如果自己所在地区没有规定说医保卡个人账户的钱可以用来为直系亲属在药店买药,那是不是就有影响了呢?

我咨询了公司理赔的同事,在他平常的理赔工作中,并不会单纯的因为医保卡在药店有购买某些药物的记录而拒赔;

原因在于,单纯以药店购药记录这一项来判定被保人有某疾病的证据是不充分的,比如某客户在药店买了降糖药,就一定是有糖尿病吗?也许仅仅是空腹血糖受损呢?

更何况还有很多药物不仅仅治疗某一种疾病,而是对很多疾病都有疗效,这就更难判定被保人购买药是治疗哪一种疾病了;

要强调说明,我这里说的药店买药就是平常很普通的用自己的医保卡个人账户余额买一些药物,不包括特殊的,比如拿着处方去买药,并且处方上有自己的名字,还有疾病诊断,或者其他动用了医保统筹账户的功能的情况。

3)前面两种情况说的都是药店购药对理赔不会有大的影响,那是不是在投保的时候如实告知有药店为父母买药,核保也能通过呢?

这就不一定了,前面有分析,理赔之所不拒赔是因为证据不充分,但能不能承保的主动权是掌握在保险公司手中的;

保险公司的产品想卖给谁就卖给谁,即使保险公司无理由拒保也是合理的,对于一些审核严格的公司,即使是药店为父母买药,核保员知道后,也会按医保卡借用挂号就诊处理。

所以,仅仅是单纯的用个人账户的钱为父母在药店买过药,在买保险的时候是可以考虑不用主动告知的,本来自己的确没有这些疾病,也是符合投保告知的。

04

上面分析了这么多,关于医保卡外借是否影响买保险,只用把握一个关键点就可以了:

医保卡外借是否影响买保险,取决于自己的医保卡名下是否留下了某疾病的诊断或病史记录;

如果留下了疾病或病史记录,那就会被保险公司认定是你自己的;如果没有疾病或病史记录,即使保险公司查到你有药店购买某药物记录,也不能单纯的以此来判定你就有某疾病;

保险公司在理赔时,主要是依据个人身份证及医保卡名下的体检记录,医院就诊及住院记录来判定既往病史,以及是否有如实告知;

05

有伙伴可能会疑惑,保险公司怎么能查询到自己医保卡的消费记录?

医保卡支付的每一分钱都被详细记录,我们自己都很容易查到,比如,我打开支付宝搜索“医保查询”就会出现“社保查询-武汉市”功能,点击进去,就有一个选项“医保交易明细及余额查询”,里面就能清清楚楚看到自己医保卡的每一项消费;但我不知道这个功能是不是全国各地的都能用;

保险公司从社保局等各种途径都能轻易查到我们的医保卡消费记录;

可能部分伙伴又有疑问了,保险公司这不算侵犯个人隐私吗?

实际上你早已经授权保险公司查询了,当在提交理赔申请书的时候,申请书上面都有类似的授权声明:

“本人授权任何医疗机构、保险公司或其他机构,以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士,均可以将被保险人身体健康状况之资料向XX保险公司如实提供。”

所以不论是体检单位、医院,还是社保局,向保险公司提供你的健康信息,都不算侵犯你的个人隐私的。

07

简单总结:

医保卡外借真的很影响买保险,在任何情况下都不建议把自己的医保卡外借给他人使用,即使是亲生父母都不建议,因为自己医保卡名下的就诊记录是会跟随自己终生的,除了影响买保险,可能将来还会对自己的其他方面产生影响;

虽然说用自己医保卡个人账户的钱在药店买药对买保险影响不大,但是还是不建议用来给父母买治疗比较严重疾病的药物,这些记录也说不定会对我们产生其他什么影响;

如果你的医保卡被外借留下疾病记录了,两个建议:

1)如果是不怎么严重的疾病,就把它当是自己的病史来买保险吧,符合投保告知就直接买,不符合投保告知就进行智能核保或申请人工核保;

2)如果是非常严重疾病,当做自己的病史会导致根本买不到保险的话,那可以考虑如实跟保险公司告知医保卡外借的情况,申请人工核保,虽然说也很可能会被直接拒保,但多家公司尝试,还是有一些公司愿意承保的。

医保卡外借如此普遍,就是因为人们不知道它会对自己产生这么大的影响,如果你能把这篇文章推荐给你的朋友,一定会对他们很有帮助的^_^

风险提醒:

以上关于医保卡外借对核保及理赔的影响,都是我个人真实核保经验及我同事的真实理赔经验,但并不能保证它100%适用所有公司及所有情况,仅供参考。

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