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职工医保,每个人缴费不同,保障却完全相同

01

前两天,我无意间看到了我的职工医保交费情况,第一反应是:

What?!我的职工医保每年要交费10000+???

再认真算了一下,还真的没算错;

按武汉市的职工医保管理办法规定:

职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数,并按2% 缴纳基本医疗保险费;用人单位按 8% 为职工缴纳基本医疗保险费;

我们假设月薪10000元的话,那个人每月交费是200元,单位每月交费是800元,合计1000元/月,那一年的保费就是12000元;

1200元虽然不全是我们个人交的,但的确是付出了12000元的保费成本,才享受到了职工医保的保障;

对,就是那个我们天天嫌弃的,这也不报、那也不报的医保,竟然值12000元/年,这真的是惊讶到我了…

02

但有一个问题;

职工医保的缴费基数是跟我们的工资挂钩的,而我们的工资每年都在变,那交的职工医保费也是每年在变的;

并且,我们每个人的工资也是不一样的,那每个人交的职工医保费也是不一样的;

每年交的医保费不一样,每个人交的医保费也不一样,那是不是我们每年、每个人享受的职工医保保障也是不一样的?

按正常逻辑来说,交费不同,肯定保障不同;

但我去搜了一下,发现并不是我想的那样的,在同一个城市,每个人交的费用不同,但是享受的职工医保保障却是完全一样的!

再说一遍,享受的保障是完全一样的!

是不是震惊了?竟然还有这样的“神保险”,我是最近才知道…

武汉市职工医保管理办法还规定:

职工月平均工资或者当月工资低于上年度全市职工月平均工资 60% 的, 60% 作为缴费基数;超过上年度全市职工月平均工资 300% 的,以上年度全市职工月平均工资的 300% 作为缴费基数。

武汉市2017年城镇单位就业人员平均工资67992元,那可以算出来,2018年武汉职工医保的最低保费是4079.52元,最高是20397.6元;

交4000元保费与交20000元保费享受的保障是一样的,并且还不分年龄,估计也只有医保这一种保险了…

这样显然是不公平的,但从另一个角度来说,也又是公平的;

因为每个人都可能挣多,也可能挣少,并且即使现在挣得多,可能将来就挣得少了,只要大家都遵从同一个规则,其实也还可以。

03

我们的印象中医保应该是很便宜的啊,的确有很便宜的医保,只不过是居民医保;

比如,武汉市2018年城乡居民医保的个人交费标准是200元;

补充一句,职工医保是在职人员办的医保,需要单位代办;居民医保是无业或学生等人员办的,一般在居委会办理;

居民医保与职工医保的保费差别这么大,那它们的保障是不是仍然一样的呢?

这次就不一样了;

职工医保与居民医保在保障上还是有比较大区别的,但每个地区的医保政策是不一样的,我就以武汉简单说说:

1)报销比例不一样:

比如在三级医院看病的话,对于医保范围内的,职工医保能报销85%左右,居民医保只能报销60%左右;

2)最高赔付限额不一样;

职工医保年度最高给付限额24万,居民医保最高是13万,不过超过最高限额后还有大病医保能提供部分保障。

总体上来说,职工医保更贵,但保障也更好;更具体的,可以到网上搜搜自己城市的医保政策了解。

04

单看职工医保的报销比例,让我一度产生不买商业保险完全够用的错觉;

比如武汉职工医保住院报销是下面这样的:

(一)年度累计基本医疗保险内费用在10万以内,医保基金对甲类药品或者诊疗项目支付比例分别为:

  1. 社区、一级医院92%(在职)93.6%(退休);
  2. 二级医院89%(在职)91.2%(退休);
  3. 三级医院86%(在职)88.8%(退休);
  4. 享受低保待遇的残疾人,统筹基金支付比例提高2%。

(二)在10—20万,医保基金支付96%,

(三)在20—24万,医保基金支付98%。

最低报销86%、最高报销98%,这么高的报销比例,还用买什么商业医疗险呀?

实际上,在高报销比例的背后,有一个很关键的限制“对甲类药品或者诊疗项目支付比例”;

显然,既然有甲类,那就一定还有乙类,不过职工医保对乙类药品及项目的报销比例仍然不低,先自付10%后,剩余部分按甲类报销,那也能报销80%左右;

最要命的是,除了乙类还有丙类药物及诊疗项目,并且丙类是完全不报销的;

所以呀,即使甲类、乙类药物及诊疗项目100%报销的,但是如果它们在总体住院费用中仅仅占很低的比例,也只不过是文字游戏罢了。

05

实际情况呢?

我们一次住院,社保范围内的费用会占比多少?社保范围外的费用又占比多少?

我在网上只找到了这个数据:

2018年1-6月,全国三级公立医院人均住院费用为13297.9元,二级公立医院人均住院费用为5982.1元;

并没有人均住院社保报销多少,个人承担多少的相关数据;

不过,我今天上班在审核保单的时候,特地留意了一下既往有理赔史的保单,可以分享给你们几个真是的数据:

这个是因为痔疮住院的,一共花费10582.69元,医保报了8320.75元,自费2261.9元,报了78%

这是因为肝硬化住院的,一共花费14927.73元,医保报了7103.93元,自费7823.8元,报了47%

这个是脑梗住院的,花费10271元,医保报了6152元,个人支付4118元,报了60%

最后这个是结肠癌住院,共花费40852.78元,医保报销17630.14元,自费22710.27元,报销比例为43%

可以看到,医保对总体费用的报销比例,基本在50%上下,对于常见疾病比如痔疮,都是常规用药及检查项目,报销比较会比较高;

但对恶性肿瘤等严重疾病,很多药物及检查项目不在社保范围内,总体报销比例就会偏低;

06

医保能帮我们报销基本一半的住院费用,并且医保永远不会因为理赔而拒绝续保,更不会存在停售不让续保的问题,它是我们配置其他一切商业保险的前提;

在买商业保险前,一定要把最基本的医保配置好,买不了职工医保就买居民医保,用商业保险替代医保的行为,可以说是舍本逐末,强烈不推荐;

但同样因为医保只能帮我们报销一半的住院费用,配置适当的商业保险仍然有必要;

因为医保对常见小病的报销比例够高,所以在有医保的情况下,小额医疗险要不要都没多大问题,最重要的是配置高额医疗险;

有些伙伴爱钻入思维的牛角尖:

比如,全国三级公立医院人均住院费用为13297.9元,医保在平均报销50%,那自费是6600元,百万医疗险有1万免赔额,岂不很难用上,更没多大必要购买了?

是很难用上,但是很有必要买。

问一个问题,中国人的平均寿命已经到达了76岁,每年的意外险是否有必要买?那保障至60岁的定期寿险业是否有必要买?

保险,本身就是保障小概率大风险的事件,买百万医疗险也是一样的道理。

07

简单总结,

今天这篇文章最主要的,还是想跟你们分享我最近的新发现:

在同一城市,职工医保每个人交费不一样,但是享受的保障是完全一样的,你们不会之前都知道吧?

然后呢,职工医保的保费真的是非常的贵,4000元起步,、20000元封顶,每年要交10000+医保费,真的是刷新了我的观念;

再然后,对于医保范围内的医疗费用,报销比例是非常高的,但我们住院有一定比例的费用并不在医保范围内,所以这个报销比例再高也没多大意义;

总体上来说,我们的住院费用中有50%左右可以用医保报销,还有50%需要我们自己通过配置商业保险来保障;

最后,医保很重要,不论男女老少,每个人都需要。

如果文章对你有帮助,记得帮忙分享!

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