关注【Jun保屋】
核保师教你买保险!

不如实告知一定会影响理赔吗?

01

一直有伙伴留言说让多分享些理赔方面的内容;

但说实话,我并不是专业做理赔的,所以对理赔并没有什么专业独到的见解,分享不了多少干货,还怕误导了大家;

不过,我也有补课,最近查看了不少保险理赔纠纷审判案例;

然后我总结了一个结论:

几乎所有的理赔纠纷,都源于投保存在不如实告知;

所以,只要在投保时做到了如实告知,对理赔就没什么好担心的,达到保险条款理赔标准,肯定是能获得理赔的;

但也不是说,只要存在不如实告知,就一定不能获得理赔;

平常咨询中也有很多伙伴会问我:

有xx健康异常,如果不告知,对后续理赔会有影响吗?

说实话,这是一个超级难回答的问题,即使是审判保险纠纷的法官,都可能对同一种不如实告知情形持有完全不同的意见;

什么样的不如实告知会影响理赔呢?或者说,不如实告知在多大程度上会影响理赔?

我刚好看到一个关于不如实告知的经典理赔审判案例,从中能学到不少东西,今天分享给大家。

02

案例如下:

2013年2月25日,丁某以投保人的身份为自己在阳光保险购买一份重疾险,保额为8万元;

投保时健康告知第3条“您目前是否已有或正在申请本公司以外的人身保险?”

被保险人填写内容为“否”;

第19条“您五年内是否做过血常规、肝功、心电图、超声波、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、X光、CT、活组织检查、血液检验或其他特殊检查?”

被保险人填写内容为“否”。

2013年7月1日,丁某因病入院,行全麻下行“甲状腺右侧肿物切除术”,2013年7月8日治愈出院,出院诊断为右侧甲状腺癌。

出院后,丁某向阳光保险公司提出理赔申请;

保险公司理赔调查发现:

丁某在阳光保险公司投保前,已在平安人寿、太平洋人寿等五家保险公司投保,累计保险金额175万元。

同时还发现:

2012年6月27日,丁某以其爱人刘某的名义在医院体检,进行了妇科、内科B超检查,乳腺、甲状腺彩超检查,妇科检查。

体检报告第2页表格中检查所见彩超检查甲状腺结果处空白,表格下方检查结果处空白;第3页健康提示处空白;第5页甲状腺彩超检查小结处载明:右叶低回声结节0.8×0.8cm

2014年4月22日,阳光保险公司以丁某投保时未对投保前身体健康状况和保险经历履行书面如实告知义务,做出解除保险合同,并不退还保险费,歉难给付保险金的决定。

03

这个理赔纠纷案例一点都不复杂,在生活中也会很常见;

简单说,丁某为自己买了一份重疾险,但在投保时未告知在投保前已经有甲状腺结节,并且也没有告知在其他公司投保了多份保单,而这些都是在健康告知中有询问的;

投保5个月后丁某被确诊甲状腺癌,向保险公司申请理赔,理赔调查发现了他投保存在不如实告知,保险公司拒赔;

你觉得保险公司拒赔是否有道理?

保单只生效了5个月,并未超过2年,所以不涉及两年不可抗辩条款,被保人也确实存在不如实告知,并且就是不如实告知的甲状腺结节最终确诊为甲状腺癌;

这么分析,保险公司的拒赔结论还是很有道理的,对不对?

但是,丁某不能接受保险公司拒赔结论,向法院提起诉讼;

法院是怎么判决的呢?

一审法院判决:

驳回原告丁某的诉讼请求。案件受理费1800元,由原告丁某负担。

丁某不服一审判决,再次上诉;

在二审中,丁某提出其一直不知道体检结果,不属于没有履行如实告知义务;

法院认为,丁某是以刘某的名义参加刘某单位组织的体检,体检后其不查看体检报告的解释有悖常理,不予采信。

丁某又提出,投保时保险公司的业务人员根本没有就相关内容进行具体的询问和说明,保险单中的文字记载的询问内容根本就没有看,保险单上的对号均是业务员勾划上去的,因此,属于保险人并未向丁丽霞询问过相关事项。

法院认为,虽然保险单中的对号不是丁某所划,但保险单落款处有丁某签字确认,属于对该行为的追认,故对丁某发生效力。

二审法院判决:驳回上诉,维持原判。

丁某依旧不服二审判决,提请再审;

最终,再审判决:

撤销一审、二审判决,阳光保险赔付丁某8万元保险金,并承担案件受理费用。

04

对最终的判决结果是不是有点难相信?

一审、二审都支持保险公司拒赔,怎么再审丁某就胜诉了呢?

丁某确实投保存在不如实告知,再审判决阳光保险需承担保险责任的理由是什么呢?

再审判决给出了五大理由,如下:(如果你觉得以下理由内容太繁琐,可以看下一部分精简提炼版)

第一,依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第五条的规定:

保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容

所谓投保人明知,是指投保人通过某种方法或者手段实际了解有关情况和事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实,而不包括“应知”的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。

本案中,丁某于2012年6月27日进行体检的体检报告第2页表格中检查所见彩超检查甲状腺没有任何记载,表格下方检查结果处为空白;第3页健康提示处没有任何提示;第5页甲状腺彩超检查小结处载明:“右叶低回声结节0.8×0.8cm”。

从专业内科学的学理角度来看,绝大部分的甲状腺结节并无临床症状,不被医生视为疾病。

从阳光保险公司提交的丁某的体检报告中,并没有相关临床表现的记载,只是简单描述为“右叶低回声结节0.8×0.8cm”。

丁某作为非医学专业的普通老百姓,在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下,单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定自己在查出甲状腺处有结节就明知自己患有甲状腺疾病。

故阳光保险公司仅以体检报告所记载的“右叶低回声0.8×0.8cm”证明丁某明知自己患有甲状腺疾病而不如实履行告知义务的证据不足。

第二,依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>司法解释(二)》第六条的规定:

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。

从本案保险合同的保险内容来看,依据双方签订的涉案保险合同第三页的健康告知一栏第20条第(9)款中列明的需由投保人履行告知的事项标明为“甲状腺疾病”,该条款为概括性条款属于笼统疾病告知单,并没有明确说明具体病种,对于特殊的疾病,投保人无法准确具体回答。

保险合同中,阳光保险公司对甲状腺疾病的内涵及外延并未界定清楚,亦未举证证明其向丁某明确询问了是否患有“甲状腺结节”的事实,阳光保险公司应承担举证不能的法律后果。

第三经营人身保险的保险公司不应当利用投保人的告知义务而免除自身“健康体检“的责任。

丁某体检的时间为2012年6月27日,与阳光保险公司签订保险合同的时间为2013年2月27日,阳光保险公司调取体检报告的时间发生在丁丽霞提出理赔申请后的审核阶段,即2013年7月30日。

本案中,阳光保险公司在与丁丽霞签订类似重大疾病险种之前,完全可以通过要求投保人进行健康体检等方式作出是否仍继续与投保人签订保险合同或提高保费的决定。

这种因投保人可能骗保的道德风险完全可以在与投保人签订保险合同之前予以避免,而保险公司为减少其运营成本,仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定,显然片面加重了投保人的义务,将射幸合同的风险转移至投保人处,违背保险公司运营的经营理念。

第四,依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,投保人告知的应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事实,该项规定表明告知义务的内容应是“重要事项”,而不是有关标的的所有事项。

阳光保险公司抗辩其拒绝理赔的理由为丁某未如实告知已在多家保险公司投保的事实。

根据《保险法》第十七条第二款规定的立法本意来看,只有未如实告知内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人才有权解除合同;

也就是说,并非只要保险人询问,投保人未如实告知,就会产生不利的法律后果,而是必须询问的内容足以影响保险人评估风险。

阳光保险公司未能举证证明丁某需告知在多家保险公司投保的事实属于足以影响承保及保险费率的重要事项。

且丁某投保的险种具有理财性质,而理财保险是集保险保障及投资功能于一身的保险产品,法律并未对投保人在多家保险公司投保理财险作出禁止性规定,故某未告知在多家保险公司投保不能作为保险公司拒赔的理由。

第五,关于阳光保险公司抗辩丁某未如实告知曾做过体检的事实进而作出拒赔的决定。

本院认为,依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款的规定:“保险人有权解除合同,但解除权自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

本案中,保险合同的成立日期为2013年2月27日,阳光保险公司调取丁某健康体检报告并获知其患有甲状腺结节的时间为2013年7月30日,阳光保险公司作出理赔决定而告知丁丽霞解除保险合同的日期为2014年4月22日,已经超过了30日的法定解除期间,即便认定丁某作为投保人未履行如实告知义务,阳光保险公司也应当依照上述法律规定对丁某承担给付保险金的义务。

05

五大理由很长也很有依据,但我想应该会有伙伴没有耐心看完的,我再简单归纳一下:

1)应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实,而不包括“应知”的事实。

丁某体检结果仅仅甲状腺超声小结处记载有甲状腺结节,体检报告表格彩超处并没有记载有异常,健康提示处也没有任何提醒;

所以,丁某说他不知道有甲状腺疾病,对于不懂医学的老百姓来说,是合理的;

2)保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。

健康告知中询问“甲状腺疾病”属于概括性条款,并没有明确询问甲状腺结节,所以没告知甲状腺结节也是可以的;

3)经营人身保险的保险公司不应当利用投保人的告知义务而免除自身“健康体检“的责任。

保险公司本来可以通过体检发现丁某甲状腺异常,但保险公司为减少其运营成本而免除体检,所以就必须承担对应的后果。

4)只有未如实告知内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人才有权解除合同;

保险公司不能举证证明丁某未告知在多家保险公司投保的事实足以影响承保及保险费率,所以不能以此解除合同。

5)解除权自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。

保险公司从知道丁某存在不如实告知到出具解除合同结论的时间超过30天;

即便没有以上1-4条,也不管丁某存在什么不如实告知,仅仅依靠这一点,保险公司都必须承担保险责任。

06

好了,你有没有get到新技能?

以上再审判决的五大理由是这篇文章想跟大家分享的精髓,如果我们将来因为各种原因被保险公司认定有不如实告知,那以上五大理由可能也就会是我们翻盘的重要依据;

另外,这个审判案件也能很好解答我们文章开头的问题:不如实告知会影响理赔吗?

1)如果丁某没有坚持诉讼,那肯定是不能获得理赔的;

所以,不如实告知会影响理赔吗?——取决于你是否愿意跟保险公司纠缠;

2)一审、二审都驳回了丁某的诉讼,维持保险公司拒赔结论,而再审却又撤销了一审、二审的判决;

所以,不如实告知会影响理赔吗?——取决于诉讼法院的水平;

3)如果丁某的辩护律师一开始就发现保险公司因超过30天而丧失了解除合同的权利,就不会存在二审跟再审;

所以,不如实告知会影响理赔吗?——取决于你辩护律师的水平;

4)又如果丁某未如实告知的是甲状腺癌呢?再或者,保险健康告知中明确询问到了甲状腺结节呢?

所以说啊,

不如实告知是否影响理赔,取决于不如实告知的内容,也取决于健康告知的询问,还取决于你对保险知识的了解,取决于你跟保险公司抗争的决心,以及遇到的律师、法官的水平。

最后,

这个案例是不是告诉我们,有甲状腺结节可以不告知直接买保险了呢?

绝对不是,因为你很可能遇不到那个再审的法官…

所以,买保险请做好如实告知,当然,也要学会用法律武器维护自己的权益。

以上再审判决的五大理由对我们买保险是很有指导意义的,限于文章篇幅,我会在后面文章为大家再介绍。

推荐阅读:

如果文章对你有帮助,记得帮忙分享给你的朋友~


微信公众号:junbaou
关注Jun保屋,教你买保险!
买保险,有优惠!公众号回复关键字“优惠”

分享到:更多 ()

评论 抢沙发

  • 昵称 (必填)
  • 邮箱 (必填)
  • 网址

关注【Jun保屋】公众号,核保师教你买保险!

微信公众号:junbaou个人微信:junjunjun528