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北京医保,有哪些普通人需要清楚的关键?


在之前的文章中,我们已经介绍过,基本医保有3种:职工医保、城镇居民医保和新农合,2019年我国全面启动将城镇居民医保和新农合统一归入城乡居民医保。目前北京已经实现统一,只存在职工医保和城乡居民医保两种。

懂医保,是一项生活技能,也是一项生存技能。我们结合北京医保局、北京市政府公布的相关文件(北京市基本医疗险规定、北京市城乡居民基本医疗险办法实施细则等)及其他官方公开内容,并经社保热线求证,整理了这份用好北京医保,普通人需要了解的关键信息,希望能帮助大家更好的了解保险、用好保险。


为方便查阅,内容预告如下:

北京城乡居民医保(如何缴费/如何报销)

北京城镇职工医保(如何缴费/如何报销)

社保医保具有不可替代性

有医保,为什么还需要商业保险?



2018年1月1日起,北京医保不再区分城镇和农村户籍,也就是说,不再有新农合和城镇居民医保之分,统称城乡居民医保。覆盖所有未参加城镇职工基本医疗险的本市户籍城乡居民,包括老年人、劳动年龄内居民和学生儿童。参加城乡居民医保的朋友,可以关注如下内容:


如何缴费?


北京城乡居民医保是按年缴费。参保人员于每年的9月1日-11月30日集中办理次年的参保手续,按缴费标准缴纳城乡居民医保费,享受医保待遇时间为次年的1月1日-12月31日。


参保方式:在校学生,由学校负责办理参保缴费手续;老年人、劳动年龄内的居民、非在校学生儿童(含托幼机构就读的儿童)到户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续。见下图:



✅缴费标准:医保缴费实行银行代扣和网上自助相结合,分别按下表中规定缴费标准,一次性足额缴纳医保费。


*注:①城乡居民中低保、困补、低收入救助、残疾等13类困难人员个人缴费由政府给予全额补助;②城乡居民医保没有个人账户。


非集中参保期的其他情况,如何办理?


未满1周岁新生儿参保:取得户籍之日起90日内,按缴费标准一次性缴纳相应年度的城乡居民医保费。可自出生之日起享受城乡居民医保待遇,至当年的12月31日。


其他零散参保:刚取得本市户籍的居民自符合城乡居民参保条件之日起90日内参保,或城镇职工医保中断缴费之日起90日内参保,自参保缴费的当月起享受城乡居民医保待遇,至当年的12月31日。注:城乡居民医保缴费年限不计入职工医保缴费年限。


错过集中参保期的中途参保:随时参保,到社保所办理参保缴费手续,3个月的等待期满后可享受城乡居民医保待遇,至当年的12月31日。注:中途参保不享受门急诊医疗险待遇。


如何报销?


首先需要明确的是,北京城乡居民医保,只有定点医疗机构发生的、符合三目录(医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录)以及学生儿童补充报销范围的医疗费用、才能在两线(起付线、封顶线)范围内,按规定报销比例进行报销。


✅ 定点医疗机构

医疗机构分为本人定点医疗机构和共同定点医疗机构,如下:


本人定点医疗机构:可在医保定点医疗机构中选择 3 家医院和 1 家社区卫生服务机构。


②共同定点医疗机构:定点中医医疗机构(东直门、广安门、北京中医院等)、定点专科医疗机构(医科院肿瘤、阜外心血管、口腔、安定医院等)及定点A类医疗机构(协和、人民、中日友好、北医三院等)为全体参保人员共同的定点医疗机构,无需选择。


参保人员患病时须持本人社保卡到本人或共同定点医疗机构就医(急诊除外),才能得到报销。


报销待遇:两线/三目录/报销比例


关于医保三目录(医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围),我们在关于医保,你应该知道的那些常识中已经有详细介绍。北京城乡居民医保与职工医保目录一致,涵盖2986种药品,并将国家医保药品目录新增品种和国家组织谈判的药品全部纳入。


北京现行城乡居民医保门(急)诊和住院的起付线、封顶线及报销比例分别如下所示:


①住院待遇中,学生儿童住院起付标准减半,老年人及劳动年龄内居民第2次及以后起付标准减半;

②经特殊病种备案的参保患者发生的特殊病种门诊医疗费按住院标准支付,按每个医保年度为1个结算期。


需要注意的是,参保老年人和劳动年龄内居民门诊实行基层首诊制度(学生儿童、急诊无此要求),即需先到先去一级及以下定点医院进行门诊,当医生认为有需要时,才能转诊到大医院,不然无法报销。


另外,门诊(或特殊门诊)的起付线是累计的,按一个医保年度(1月1日-12月31日)算,而住院起付线则不累计,按次数计算。



城乡居民医保报销小结:定点医院发生的,符合本市基本医疗险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及学生儿童补充报销范围规定的医疗费用,门急诊起付线以上最多可报销3000元,住院费用起付线以上最多可报销20万,其他自付。相对于较低的筹资水平而言,居民医保门诊报销比例50%以上、住院75%以上,可以说性价比非常高了。



北京城镇职工医保参保人员是用人单位(企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位)和职工(含退休人员),具有强制性,普遍参保基本医保和大额医疗费用互助(实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外),我们将放在一起介绍。


如何缴费?


职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳,保费跟个人工资挂钩,根据每人缴费基数的不同,缴费金额有一定差异。缴费标准如下:


①职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医保费。*缴费工资基数不得低于上一年全市职工月均工资的60%,不得高于300%;

②累计缴纳男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员医保待遇,不缴纳医保费。


根据《北京市基本医疗险规定》规定,北京基本医保账户分为统筹账户和个人账户两部分。退休人员70岁以上按每人每月110元、70岁以下按每人每月100元划入个人账户;在职人员所交医保费中,按如下比例划入个人账户,其余划入统筹账户:


个人缴费(2%)全部划入个人账户

用人单位缴费按比例*本人月缴费工资基数划入个人账户:35周岁以下为0.8%,35周岁(含)以上45周岁以下为1%,45周岁(含)以上为2%。


如何报销?


与城乡居民医疗险一样,北京职工医保也是只有在定点医疗机构发生的、符合医保目录的医疗费用、才能在两线(起付线、封顶线)范围内,按规定报销比例进行报销。


由于同时参保大额医疗费用互助,职工医保具体报销待遇要比居民医保好一些,报销限制也少一些。其中,退休人员在既有优待基础上,又享有退休人员补充医疗,报销待遇比在职员工好很多。


定点医疗机构


职工和退休人员可选择3至5家定点医疗机构,由所在单位汇总后,报单位所在地区、县社会保险经办机构,由社会保险经办机构统筹确定。定点专科医疗机构和定点中医医疗机构为全体参保职工和退休人员共同的定点医疗机构。


✅ 报销待遇:两线/三目录/报销比例


北京医保目录已将国家医保药品目录新增品种和国家组织谈判的药品全部纳入。门(急)诊和住院按如下起付线、封顶线及报销比例对符合医保报销范围的费用进行报销:


起付标准和封顶线按一个医保年度累计计算(当年1月1日-12月31日),起付线以内、封顶线以上费用完全个人自付

退休人员报销比例含退休人员补充医疗险 

报销范围适用于符合北京医保目录内费用,自费和医保目录中的自付部分不计入医疗报销

三级医院指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院;二级医院指一般市、县医院及省辖市的区级医院,以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院;一级医院指农村乡、镇卫生和城市街道医院


北京职工医保待遇小结:北京职工医保与城乡居民医保相比,职工医保的报销比例和封顶线都要高很多。职工医保对于医保范围内费用,门诊最高可报销2万,住院可报销30万;门诊报销比例达70%~90%,住院报销高达90%以上。



目前北京医保已经基本实现人员全覆盖。但是,部分灵活就业人员(自由职业者),如果以个人名义缴纳职工医保,一个月大概需要1000元左右,一年要1万左右。由于成本有点高,有些朋友认为,还不如直接买商业保险划算。其实,这是小瞧了医保。


你需要知道的真相是,医保是具有福利性质的,不以盈利为目的,不是任何一种商业保险能够替代的。


没有投保门槛


很多人会因为既往病史、职业风险高或者年龄过大等原因买不到商业保险,但是从来不会有人因为这个原因会被医保拒之门外。因为社会医保是半强制性的,不分职业,不问年龄,不限身体健康与否,都可以顺利投保,只要发生符合报销的医疗费用,都能正常报销。这是社保最大的优势。


保证续保,终身有效


目前市场上没有保证终身续保的商业医疗险,一个也没有。但是社保医保不同,只要你一直参保,就一直能享受医保待遇。不用担心生病理赔后影响续保,也不用担心产品停售。尤其是职工医保,只要缴满规定年限,退休后无须继续交费,可以免费享受医疗报销福利至终身,而且报销比例更高。这是任何商业保险都做不到的。


对于想要断交社保医保的朋友,尤其是自由职业者,我们再次强调:医保非常重要,是国家给予我们在生病时的基本保障,有条件一定要缴,没有条件创造条件也要缴。



换句话说,有医保就够了吗?有没有想过,在医保实现全民普及的今天,为什么朋友圈隔三差五就有人转发大病筹款?为什么大家还有“看病贵”的感受?很明显,医保不够用。


再好的东西都有缺陷,医保是国家层面的社会福利制度,覆盖广但保障力度比较小,医保的目标只是解决我们最基本的医疗报销需求,对于特效药进口设备、患病休养期间的收入损失、营养照护费用等等,并不能发挥作用。


医保报销有报销范围限制


有的朋友会说,从北京医保我们可以看出,居民医保报销比例高达75%以上,职工医保高达90%甚至退休人员达到95%以上,报销比例这么高,怎么不够用?这是高估了医保:所谓的医保报销比例高是相对于可报销范围内报销比例高,但是就总治疗费用来说未必如此!


再次拿出我们整理的医保报销图,如下所示:



可以直观的看出——去掉门槛费(起付线)->扣掉不在医保目录内的医药费->再减掉乙类药品和其他需要按比例自付的诊疗项目、服务设施费,剩下的医药费才会纳入医保报销范围。

其实,起付线、封顶线都还好说,医疗报销最大的限制来自于医保目录。如果人人都用最好的药,必然导致医疗资源滥用,影响医保的可持续性。所以,医保仅能报销以临床必需的、疗效一般的普通药品和诊疗项目,像一些治疗癌症的特效药、骨折用的进口钢板钢钉、贵宾 VIP 病房等等,都是需要自费的。一般来说,疾病越严重,自费就越多。


所以,即便医保报销比例高达90%以上,由于医保报销各种限制,在面对大病时,实际治疗费用报销比例可能不足50%。这也是面对医疗费用,我们有社保医保,却还是需要一份商业百万医疗险的原因。


非医疗损失医保不报销


医保可以报销医疗费用支出,非医疗损失却并不能得到补偿,这也是一笔不小的支出。一个人生大病往往是拖累一个家庭,如果需要交给医院10W块的话,那么,其它的各种支出至少出得以W为单位算才对,加上收入损失,就更多了!



如果生病的人是家庭的家庭支柱,会面临收入中断、需要其他成员照护的情况;如果生病的是老人或孩子,要么其他家庭成员自己看护,要么请护工照顾,都需要钱。其他如出院康复费、因为误工而减少的收入、营养费、交通费、异地就医需要的租房费、医患协调费等等,都还在源源不断的招手。且不说医疗费用实际报销多少钱,其他这些费用医保是绝对不会管的。


对于重大疾病,一般还有五年的康复期,如果病人在此期间还要为家庭收入不断奔波劳碌,治疗效果又哪里有保证呢?这就是我们需要商业重疾险的原因。


总之,万一生了大病,仅靠医保是远远不够的,在各种骗捐事件导致社会信任缺失的情况下,众筹也显得那么不靠谱,条件允许的话,医保+商业保险才是我们面对疾病风险的解决之道。

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